腫瘤患者食欲下降的營養診療專家共識

由于腫瘤本身及手術、放化療等治療因素影響, 腫瘤患者常出現食欲下降。 食欲下降導致的營養攝入不足易引起營養不良和惡液質, 可使腫瘤患者對抗腫瘤治療的耐受性及療效降低、生活質量下降, 嚴重影響患者生存預后。 在病程中準確評估患者食欲, 結合營養篩查與評估, 盡早發現患者營養風險并給予個體化的營養治療, 有利于改善患者食欲與營養狀況、預防或延緩病程進展、提高治療耐受性, 對于改善患者的預后及生活質量具有積極意義。 為規范腫瘤患者食欲下降的營養診療, 提高救治效果, 本共識根據國內外現有研究成果, 綜合有關專家意見和臨床經驗, 闡述了腫瘤患者食欲下降的定義與發生機制, 提供了厭食 / 惡液質評價量表、腫瘤患者食欲癥狀問卷、食欲刻度尺等食欲評價工具, 并且給出了腫瘤患者食欲下降的營養治療建議。 希望本共識的發布可以提高臨床醫護人員及臨床營養(醫)師對于腫瘤患者食欲下降的識別、評估和營養治療水平, 使患者臨床獲益。

背 景

 根據國際癌癥研究機構發布的最新統計數據顯示, 2020年全球新發惡性腫瘤病例數 1930 萬例, 死亡病例近 1000 萬例, 其中我國惡性腫瘤的新增病例與死亡人數位居世界首位。腫瘤患者在病程進展過程中, 常因為疾病本身與抗腫瘤治療導致食欲下降, 且其在腫瘤不同時期的發生率不同。

據統計, 厭食在新診斷的腫瘤患者中發生率約為50%, 在晚期患者中可達26. 8% ~ 57. 9% 。食欲下降導致的營養攝入不足可引起營養不良與惡液質, 導致患者對抗腫瘤治療的耐受性及療效下降, 進一步影響臨床結局。研究顯示, 有10% ~ 20%的腫瘤患者直接死亡原因為營養不良。然而, 僅有 30% ~ 60%伴營養不良的腫瘤患者接受了營養干預, 包括口服營養補充(oral nutritional supplements,ONS)、腸內營養和腸外營養。

腫瘤患者食欲下降及惡液質

食欲下降、進食障礙相關定義食欲是刺激機體攝入食物的一種主觀感受, 在廣義上涉及到一些生理和心理學過程, 生理因素包括進食的欲望、饑餓感、飽腹感等, 心理因素包括食物的組成及從進食中獲得的樂趣。食欲下降是饑餓感減退或喪失、早飽,或主觀意愿上進食部分改變或完全喪失。進食障礙是指以反常的攝食行為和心理紊亂為特征 ,伴隨顯著的體重改變或生理功能紊亂的一組綜合征, 神經性厭食癥屬于進食障礙的一種。厭食癥指無論體重是否減少, 患者出現食欲減退的一種病理表現。為表述方便,本共識將食欲下降、進食障礙、厭食癥統一表述為食欲下降。腫瘤患者食欲下降的發生機制腫瘤相關性厭食癥根據發病原因可分為原發性厭食癥與繼發性厭食癥。原發性厭食癥的原因目前尚不清楚, 研究結果顯示其可能與腫瘤細胞誘導機體釋放的某些活性因子相關,如白介素-1( interleukin-1,IL-1)、白介素-6( interleukin - 6,IL- 6) 及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。神經肽與中樞神經系統其他神經遞質間神經內分泌通路的紊亂也可能導致厭食、早飽等癥狀 。消化道腫瘤占位還可能引起消化道梗阻, 導致腹脹和食欲下降。抑郁、便秘、疼痛和接受抗腫瘤治療是導致繼發性厭食癥的常見原因。化療藥物在殺死腫瘤細胞的同時也會損傷一些正常細胞, 多種化療藥物會引起惡心、嘔吐、味覺改變、腹瀉、胃腸道黏膜損傷等消化道不良反應, 導致患者食欲下降。此外, 上消化道腫瘤及頭頸部腫瘤放療患者常出現口腔潰瘍、疼痛、吞咽困難、味覺改變、口干, 同時伴隨著食欲下降或者無食欲。研究顯示,食管癌患者接受新輔助化療期間,體重平均減輕 4. 2 kg; 頭頸部腫瘤患者同步放化療期間, 體重平均減輕11. 4 kg。厭食-惡液質綜合征腫瘤患者的食欲下降不是孤立癥狀, 常與疼痛、疲勞、虛弱等其他癥狀同時出現, 但即使考慮了其他因素, 仍發現腫瘤相關性厭食癥對患者的生活質量有顯著影響。厭食或攝入減少是惡液質發展的主要因素,也被稱為厭食-惡液質綜合征 ( cancer anorexia - cachexia syndrome,CACS), 大約 50% 的腫瘤患者患有 CACS。因為腫瘤類型、分期、治療、食物攝入、心理等方面的改變, CACS被認為是一種多因素共同作用的復雜綜合征,主要表現為食欲下降,非自主的體重減輕以及骨骼肌丟失, 可直接導致患者預后不良以及生活質量下降。

腫瘤患者食欲下降的食欲評價與營養評估

腫瘤患者食欲評價準確評估患者食欲有助于醫護人員盡早識別可能受益于營養治療的腫瘤患者。但目前尚無評估腫瘤患者食欲下降的金標準,常用的評價方法包括問卷法、生物標志物法、膳食模式法等, 通常采用問卷法對其進行定量評價。腫瘤患者厭食/ 惡液質評價量表Ribaudo JM等將厭食 / 惡液質治療功能評估量表( functionalassessment of anorexia / cachexia therapy, FAACT) 簡化為12個問題, 即腫瘤患者厭食 / 惡液質評價量表(anorexia / cachexia subscale-12, A / CS-12), 用以評估厭食 / 惡液質, 并進行了有效性驗證, 具體評價標準見表 1。建議總評分≤30 分即可認為患者存在食欲下降。

腫瘤患者食欲癥狀問卷Halliday V 等基于營養食欲問卷( council of nutrition appetite questionnaire, CNAQ) 開發了腫瘤患者食欲癥狀問卷(cancer appetite and symptom questionnaire, CASQ), 用以預測腫瘤患者體重丟失,為早期通過食欲情況判斷患者體重下降可能提供參考。CASQ 由 12個條目組成, 總得分 0 ~ 48 分, 分數越低代表癥狀負擔更大和 / 或食欲下降越明顯。具體評價標準見表 2。CASQ 被證實具有良好的信度與效度, 在預測肺癌和上消化道腫瘤患者體重丟失>10%時, 最佳評分截止點為 29 或 30, 但其陽性預測值和特異度較低。

口腔評價工具表針對頭頸部腫瘤放療患者, 日本學者提出了針對口腔問題的食欲評價工具表, 分為 3 部分進行評估, 共計 14 項, 每項滿分為 5 分(1 分= 完全不,5 分 = 非常), 分數越高代表食欲越差。分析結果顯示具有較好的信度和效度, 具體評價標準見表3。

食欲刻度尺由于傳統食欲評價方法較為復雜,可采用食欲刻度尺量化患者的主觀 食欲感覺。食欲刻度尺包括 0 ~ 10 級,其中 0 代表食欲最差, 10 代表食欲最好,具體評價標準見圖1。

腫瘤患者營養風險篩查與評估

腫瘤患者應常規進行營養風險篩查與評估,以早期識別患者營養風險、營養不良及其嚴重程度,保證營養治療的合理應用。目前推薦用于腫瘤患者營養風險篩查與評估的工具主要包括:營養風險篩查 2002( nutritional risk screening 2002, NRS 2002)、患者主觀整體評估 ( patient - generated subjective global assessment, PG-SGA)。通過進一步的綜合測定(應激反應、炎癥反應、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成成分分析、心理狀況等), 甄別患者營養不良的類型與原因,進行個體化的營養治療。腫瘤患者膳食評價工具傳統方法針對腫瘤患者因食欲下降出現的攝入不足,營養(醫)師通常采用 24 h 膳食回顧法、三日飲食稱重法和食物頻率問卷等方法評估患者的能量攝入情況。簡明膳食自評工具叢明華和石漢平提出的腫瘤患者簡明膳食自評工具,可用于動態評估飲食攝入情況,具體評價標準見表 4。在頭頸部腫瘤與食管癌術后患者中,簡明膳食自評工具表現出良好的信效度,但是該表不適用于評價所有類型的腫瘤患者及腫瘤患者在住院期間醫療膳食的攝入情況。

簡易膳食評價攝食量刻度尺與攝食量變化鏡像階梯可用于量化攝食量與攝食情況變化。攝食量刻度尺包括 0 ~ 10 級,其中 0 代表完全沒吃, 6 以上表示攝入良好,10 代表吃得最多。攝食量變化鏡像階梯以基線攝食量為 0,0 ~ 100%為攝食量增加, -100% ~0 為攝食量減少,患者可根據自己的攝食情況選擇相應數字。具體評價標準見圖 2、3。

腫瘤患者食欲下降的營養治療

營養治療原則由于腫瘤患者普遍存在食欲下降和多因素所致的營養不良, 而食欲下降對患者生活質量的負面影響與不良預后相關, 營養治療應作為腫瘤治療的基礎手段,以解決患者食欲下降導致的攝食量不足, 維持肌肉質量和身體功能。腫瘤患者的能量需求可采用間接能量測定法或估算法計算。間接能量測定法較為準確, 但需配備間接能量測定儀,對設備和操作技術要求較高。估算法較為簡便, 適用范圍更加廣泛。推薦給予非肥胖腫瘤患者與健康者相似的能量目標需要量, 即 25 ~ 30 kcal / ( kg· d), 并綜合參考患者體溫系數、應激系數和活動系數, 以滿足大多數患者的能量需求。在非荷瘤狀態下三大營養素的供能比為:碳水化合物 50% ~ 55%, 脂肪 25% ~ 30%, 蛋白質15% ~ 20%。在荷瘤狀態下可適當減少碳水化合物的供能比。對于有營養不良風險的患者, 營養治療應遵循階梯原則。首先選擇營養教育和飲食指導, 對于無法經口攝入足夠營養者, 如消化道功能正常或具有部分消化道功能, 鼓勵患者使用 ONS。當飲食+ONS不能滿足 60%目標能量需求 3 ~ 5 d 時, 應該選擇腸內營養。當腸內營養不能滿足營養需求時, 可加用腸外營養,必要時采用全腸外營養。需要注意的是, 評估嚴重營養不良或持續性進食過少者, 建議緩慢增加營養補充( ONS、腸內或腸外), 并采取額外的措施以防止發生再喂養綜合征。對于此類高危人群, 建議營養治療的前 24 h 給予10 ~20 kcal / kg,每 1 ~ 2 天增加 33%目標能量,過程中需注意補充微量營養素。腫瘤患者食欲下降的干預措施腫瘤患者食欲下降的飲食調整方法針對腫瘤患者的厭食癥狀, 需要調整食物的色香味、質地及少量多餐的攝入模式以增強食欲,增加營養攝入, 提高患者生活質量。具體調整方法可參考表 5。

不同治療方式食欲下降腫瘤患者的營養治療非終末期放化療患者：放化療期間食欲下降的營養治療目標是改善患者營養攝入、維持體重和體能狀態、增加治療耐受性、改善患者生活質量。治療期間, 能量推薦攝入量為 25 ~ 30 kcal / (kg· d); 蛋白質最低攝入量為 1. 0 g / ( kg· d), 目標需要量為 1. 2 ~ 2. 0 g / (kg· d)。合并慢性腎病患者,需適當限制蛋白質攝入量[36]。當患者已有營養不良或放化療嚴重影響攝食且預期持續時間大于1周者, 應進行營養治療,如 ONS 或管飼腸內營養達不到需要量, 需結合腸外營養或全腸外營養。此外, 推薦使用 ω-3 多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids, ω-3PUFAs)或魚油補充劑, 以改善放化療腫瘤患者的食欲, 維持或增加瘦體組織與體重。非終末期手術患者：非終末期手術患者食欲下降的營養治療目標是提高食欲,改善患者經口進食能力,減少高代謝壓力下身體產生的分解反應, 促進術后創傷愈合。對于術前評估為營養不良和/ 或營養不良高風險的患者, 建議術前 1 ~ 2 周進行營養治療,必要時延后手術時間, 并縮短禁食禁水時間, 術后盡早進食[30]。如術后經口攝食預期不能滿足 60%需要量 1 周以上,應給予術后營養治療。圍手術期要保證蛋白質攝入量達標。對于需要進行腹部大手術的患者, 推薦術前 5 ~ 7 d 補充免疫增強型的 ONS , 并持續到術后 1 周或者經口攝食>60%需要量。終末期患者：因終末期腫瘤患者疾病無法逆轉且營養治療可能會導致并發癥, 干預措施應該選用非侵入性的, 主要針對心理和生存進行支持。終末期腫瘤患者營養治療的目標是減少饑餓感、提高患者生活質量。食欲下降腫瘤患者的特殊醫學用途配方食品應用意見特殊醫學用途配方食品(food for special medical purpose, FSMP)是指為滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態人群對營養素或者膳食的特殊需要, 專門加工配制而成的配方食品。對于無法經口攝入足夠營養的腫瘤患者, 建議 ONS 補充 400 ~ 600 kcal / d。如果 ONS 不能滿足需求,需考慮采用管飼腸內營養和/ 或腸外營養以補充能量。腫瘤患者的 FSMP 配方應考慮患者口味, 提供充足的能量與優質蛋白質。與均衡飲食相比, 提高脂肪比例可以提高食物能量密度, 有助于保持或增加患者體重。此外, FSMP 可選擇添加適量免疫營養素, 如 ω-3PUFAs、谷氨酰胺等。ω-3PUFAs：ω-3PUFAs 中的 EPA 與 DHA有助于減緩體重丟失, 提高腫瘤化療的耐受性,延緩惡液質的發生。ω-3PUFAs 可以降低炎癥指標 IL-6 和 C 反應蛋白( c-reactive protein,CRP)水平, 可能對癌性厭食發揮一定程度的治療作用。非對照臨床研究顯示, 單獨使用魚油或與其他營養補充劑聯用, 可減緩胰腺癌患者體重下降。每日攝入 2 g ω-3PUFAs 或 4 ~ 6 g 魚油有利于維持瘦體組織、改善食欲與無力感、降低化療的神經毒性反應, 并進一步改善腫瘤患者生活質量。谷氨酰胺：谷氨酰胺對于減輕腫瘤放化療患者黏膜損傷(口腔黏膜炎、食管炎、腸炎等),改善或維持患者生活質量具有潛在有益作用。一項納入 15 個臨床試驗的系統評價發現, 補充谷氨酰胺可顯著降低腫瘤患者黏膜炎發生率、嚴重程度與持續時間,減緩體重下降。但在另一項針對頭頸部腫瘤放療患者的 RCT 研究中, 谷氨酰胺對于口腔黏膜炎和頸部皮炎的發生率和嚴重程度沒有明顯改善。基于現有研究結果的異質性, 目前不推薦對腫瘤患者常規補充谷氨酰胺。食欲下降腫瘤患者的營養教育腫瘤患者食欲下降與腫瘤本身、抗腫瘤治療以及焦慮、恐懼等心理問題密切相關,更加需要接受長期、可持續的營養教 育, 以 維 持 健 康 飲 食 習 慣 和 良 好 生 活 習慣。研究證實,在營養治療中強化營養教育有利于改善腫瘤患者的體重與營養狀況,提高治療依從性。在營養教育過程中, 需讓患者充分認識相關飲食誤區, 了解營養對疾病康復的重要性, 養成良好飲食習慣。鼓勵患者定期監測體重, 優先攝入營養密度高且患者喜愛的食物, 通過少食多餐的方式攝入足量食物, 從而改善營養與健康。食欲下降腫瘤患者的運動食欲下降的腫瘤患者, 應鼓勵其通過進行身體鍛煉來維持和改善食欲, 并根據健康狀況和身體功能水平增減運動強度。由于運動鍛煉會增加機體能量的消耗, 為避免患者減輕體重, 保持肌肉含量, 在運動干預時應同時提供充足的能量和蛋白質補充。

推薦意見

食欲下降是腫瘤患者的常見癥狀,易引起營養不良和惡液質, 影響腫瘤的治療以及預后。建議常規實施食欲評價、營養篩查與營養評估, 盡早發現患者營養風險并給予營養治療(A, 強推薦)。對于存在營養不良或營養不良高風險的放化療及圍手術期腫瘤患者, 營養治療應遵循階梯原則(A, 強推薦)。為保證充足能量, 非肥胖腫瘤患者推薦能量攝入量為 25 ~ 30 kcal / (kg· d),并根據患者個體情況(年齡、體力活動、應激系數等)進行適當調整(B, 強推薦)。
對于食欲下降的腫瘤患者, 蛋白質推薦攝入量為 1. 0 ~ 2. 0 g / (kg· d)(B, 強推薦)。對于食欲下降的腫瘤患者, 可適當提高脂肪供能比例,增加能量密度(C, 弱推薦)。
針對腫瘤患者厭食癥狀進行相應飲食調整, 有助于增強患者食欲, 增加營養攝入, 提高生活質量(B, 強推薦)。若患者經口攝入不足, 但消化道功能正常或具有部分消化道功能, 鼓勵使用 ONS(A,強推薦)。富含免疫營養素的腸內營養制劑或 FSMP 或可幫助改善食欲, 保持或增加瘦體組織與體重( B, 弱推薦)。食欲下降的腫瘤患者應常規接受營養教育, 以維持健康飲食習慣和良好生活習慣(A,強推薦)。食欲下降的腫瘤患者, 應鼓勵其通過運動來維持和改善食欲, 并根據健康狀況和身體功能增減運動強度(A, 強推薦)。 執筆專家：張片紅(浙江大學醫學院附屬第二醫院) ；石漢平(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院) ；陸彥妤(浙江大學醫學院附屬第二醫院) ；張靜芬(全國衛生產業企業管理協會醫學營養產業分會)共識專家組成員(以姓氏筆畫為序)：于 康(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院) ；于吉人(浙江大學醫學院附屬第一醫院) ；計云珍(嘉興學院附屬第二醫院) ；石漢平(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院) ；葉 孟(寧波大學醫學院附屬醫院)；史琳娜(南方醫科大學南方醫院) ；馮 霽(南昌大學第二附屬醫院) ；孫建琴(復旦大學附屬華東醫院) ；孫 新(吉林省人民醫院)；嚴森祥(浙江大學醫學院附屬第一醫院)；楊紅琪(湖州市中心醫院) ；應杰兒(浙江省腫瘤醫院) ；沈 賢(溫州醫科大學附屬第一醫院) ；張片紅(浙江大學醫學院附屬第二醫院) ；張靜芬(全國衛生產業企業管理協會醫學營養產業分會) ；陸彥妤(浙江大學醫學院附屬第二醫院)；陳 偉(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院)；陳立勇(山東大學附屬省立醫院) ；陳改云(鄭州大學第一附屬醫院)；陳秋霞(衢州市柯城區人民醫院) ；陳潔文(上海交通大學附屬第九人民醫院)；周 嵐(昆明醫科大學第三附屬醫院) ；周 莉(蘇州大學附屬第一醫院) ；鄭錦鋒(中國人民解放軍東部戰區總醫院) ；胡桂芬(浙江大學醫學院附屬金華醫院)；胡智明(浙江省立同德醫院) ；姚 穎(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院) ；黃曉旭(浙江大學醫學院附屬第二醫院) ；蔡 斌(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院) ；潘宏銘(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院) ；戴福仁(溫州醫科大學附屬第三醫院)