ICU腸內營養指南: 日常實踐的10個專家提示

摘要

與腸道休息相比，危重患者優先使用口服/腸內途徑是一致推薦和遵循的。本文提供了符合最近美國和歐洲指南的腸內營養實用推薦。低劑量腸內營養可以在入院后48小時內安全開始，即使在使用小劑量或中等劑量血管升壓藥治療期間也是如此。當需要腸內營養時，應使用經皮途徑≥4周。能量傳遞的計算不應與第4-7天之前的能量消耗相匹配，能量密集型配方奶粉的使用可限制在無法耐受全量等熱量腸內營養的情況下或需要限制體液的患者。在嚴重疾病的早期階段可以提供低劑量蛋白質（最大0.8克/千克/天），而在康復階段可以考慮蛋白質目標>1.2克/千克/天。應通過每天測量血漿磷酸鹽來評估再喂養綜合征的發生，以及，應通過降低腸道喂養率和高劑量硫胺素來控制30%的磷酸鹽下降。嘔吐和胃殘留量增加可能表明胃不耐受，而突然腹痛、腹脹、胃腸麻痹或腹壓升高可能表明下消化道不耐受。

關鍵詞：危重病、應激反應、能量代謝、肌肉萎縮、肌肉減少、再喂養綜合征、胃腸功能障礙

引言

營養對危重病人的重要性越來越得到認可，特別是在重癥監護室 (ICU) 長期住院的患者中，他們往往需要長期維持生命的支持并經歷嚴重的分解代謝狀態。營養實踐的某些方面，例如優先使用早期口服/腸內營養 (EN) 而不是“腸道休息”，以及接受延遲提供與損失和支出相匹配的營養量，而其他方面可能會引起爭議。

美國腸外和腸內營養學會/重癥醫學會和歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）最近更新了國際指南，有不同程度的支持證據（表1）。我們委托來自世界不同地區的重癥監護營養專家小組討論了早期EN的一些實際情況，通過提供受專家現有知識和臨床經驗啟發的提示來使用和補充該指南。重要的是，營養需求會根據危重病階段的不同而不同，我們的提示是一般性的，應始終采用個體化的方法。問題1：

問題1：何時開始腸內營養？

危重疾病會誘發一系列代謝和激素紊亂，導致嚴重的宏量和微量營養素缺乏。通過早期啟動 EN 提供外源性營養素有助于減輕這種分解代謝狀態并防止腸絨毛萎縮、腸細胞凋亡、炎癥性浸潤、生態失調和腸道免疫功能受損。早期 EN 可能會減輕甚至逆轉其中一些病理生理級聯反應。臨床數據也支持危重患者的早期 EN（入住 ICU 后 24-48 小時內）。隨機對照試驗的多項薈萃分析表明，與晚期 EN 相比，早期 EN 與 ICU 患者的感染發病率降低相關。然而，一些研究的樣本量很小，有些研究是在 30 多年前進行的，ICU 管理和營養治療標準各不相同。此外，一些較舊的試驗存在重要的方法學局限性，質疑其內部有效性，包括選擇偏倚、頻繁的隨機后排除和缺乏對意向治療原則的遵守。最近的 Cochrane 薈萃分析評估當前證據的質量非常低，導致不確定早期 EN 與延遲 EN 相比是否會影響死亡率、營養不耐受或胃腸道并發癥或肺炎的風險。盡管證據水平低，最近的指南建議大多數 ICU 患者在重癥 24-48 小時內開始低劑量 EN。

問題 2：接受血管加壓藥的患者如何進行EN ？

接受血管收縮劑的病人是一個特殊的群體，在這種情況下，應該平衡早期EN的潛在好處和相關的風險。一些數據表明，即使使用大劑量的去甲腎上腺素也可以進行在滋養式喂養。有關使用血管活性藥的病人早期營養的臨床益處和風險的數據是有限的。盡管一些觀察性數據描述了早期進食和腸道缺血之間的關系，但在這些研究中確定血管活性藥和腸道缺血之間的因果關系是困難的。在NUTRIREA-2試驗中，接受機械通氣和血管活性藥的成人被隨機分配到早期腸外營養（PN）或EN，兩者的速率都是根據能量消耗計算的。該研究發現28天死亡率的主要終點沒有差異，但顯示早期EN的腸道缺血和急性結腸假性梗阻增加了4倍。這項研究表明，全劑量的EN應該推遲到血流動力學恢復穩定后再進行。在嚴重休克的病人中，較低劑量的EN或完全不使用EN是否是最好的選擇還不清楚。不過，11項隨機對照試驗（RCTs，n=597）的匯總數據顯示，早期EN可能會減少感染性并發癥，可能是通過保護胃腸壁的完整性。然而，在NUTRIREA-2（N=2410）和CALORIES（N=2400）中，早期EN與不超過3-5天的PN相比并沒有降低感染率。

幾個相關的問題目前正在進行研究，包括比較早期營養性EN和頭24小時內沒有EN的情況。

鑒于現有的數據，建議在ICU入院48小時內，對需要小劑量或中等劑量的血管活性藥的休克患者進行小劑量EN，對正在積極搶救或病情不穩定的患者推遲EN。對于需要使用血管活性藥的患者，應開始逐步推進EN，同時監測胃腸道不耐受的癥狀和體征或不明原因的血流動力學狀況惡化。

問題 3：如何實現腸道通路？

關于腸內通路的決定通常取決于當地的專業知識、預期的喂養持續時間以及胃輕癱或胃腸道輸送受損的證據。

通過在床邊盲放置鼻胃管可以促進短期喂養。可靠的輔助確認胃內的位置包括腹部 X 光片、連續 CO2 監測器或差異食管/氣管對間歇抽吸的順應性。從胃改為幽門后喂養的決定是基于感知到的不耐受或胃排空延遲。可以通過內窺鏡技術、盲插技術或 GPS 引導或光學引導管來實現幽門后管的放置。應避免使用磁鐵導向或帶齒虎形管。外科手術或放射學技術需要分別運送到手術室或放射科室。隨機試驗表明，改用幽門后喂養可顯著減少肺炎，但可以說不會產生其他結果益處，因此存在有爭議的觀點。決定從鼻腸進入經皮通路的決定是基于超過 4 周的預期喂養持續時間。應避免使用尺寸大于 18-20 French 的經皮內窺鏡胃造口 (PEG) 管，因為側壁扭轉更有可能導致造口直徑增大。在存在腹水、手術后胃解剖結構改變的情況下，首選手術放置胃造瘺管。 

實現深空腸通道的決定，例如將PEG轉換為PEGJ，是基于胃排空延遲的證據。新的PEG甚至可以在最初放置時通過縮短PEG的長度和放置第二個較小的空腸造口管（J-管）通過PEG進入小腸來轉換。成熟的腸道(初次放置后>7-10天)需要放置一片式PEGJ，這樣可以有更大的管腔用于喂食和抽吸。

問題4：應給予多少能量？

腸道高能量攝入的概念已經被提出并進行了測試，但在大規模的RCT中，這種策略未能改善生命和長期功能的結果。這些結果表明，與疾病有關的厭食對防止危重病人早期的瘦肉組織消耗的貢獻小于炎癥和動員。在一些ICU病人中，早期達到目標EN可能會引起傷害。在從循環性休克中恢復的病人中，它引起了潛在的致命性缺血性腸道并發癥的少量但明顯的增加。在血清磷酸鹽暫時下降后，與早期營養限制相比，旨在實現營養目標的喂養策略增加了死亡率（問題9）。基于在大型異質人群中缺乏益處，以及在一些研究中出現的危害信號，ESPEN指南建議不要早期快速推進喂養以達到目標EN。

攝入量的個體化，而不是以加強或更多的限制性喂養為目標，同樣適用于所有病人，在生理上可能更有意義。為了識別那些可能從早期或加強營養支持中受益的患者，已經構建了一些評分--整合了ICU入院時的臨床特征和/或生物標志物。特別是NUTRIC（危重病人的營養風險）評分的價值在觀察性分析中似乎很有希望，但在PERMIT-RCT的分層子分析中被反駁。間接量熱法（IC）可以準確估計病人在休息時消耗的能量。然而，在缺乏方法學上的證據的情況下，IC指導的營養治療并沒有令人信服地改善結果。基于生物標志物的個體化喂養還沒有得到驗證。

雖然早期營養干預對 ICU 的影響似乎有限，但在 ICU 康復期間和 ICU 出院后的營養供應尚待探索，并且可能與功能恢復相關。

總之，在早期階段（4-7 天），能量攝入量應低于能量消耗量，并在后期增加以匹配能量消耗量。

問題 5：什么時候應該使用能量密集公式？

EN 的宏量和微量營養素含量因不同配方而異。雖然通常規定等熱量 EN (1 kcal/ml) 來實現估計或測量的熱量目標，但也可以使用能量密集公式 (>1 kcal/ml)。能量的增加是通過增加主要因素碳水化合物的比例來實現的。

開具能量密集配方的最常見原因是增加胃腸道功能障礙患者的熱量輸送、無法耐受全容量等熱量 EN、限制液體攝入量或使用間歇喂養計劃（例如，隔夜喂養）過渡到口服營養，同時保證足夠的能量攝入。但是，存在幾個警告。

首先，高滲透壓和高能量制劑中的脂肪含量可能通過神經體液反饋機制（如膽囊收縮素、胰高血糖素樣肽-1）和十二指腸滲透感受器進一步損害延遲的胃排空，從而減少胃排空，直到胃和十二指腸內容物呈等滲狀態。這些溶液可能通過刺激小腸內的液體分泌而導致腹瀉。最后，以較低的速度提供高能量的營養，可能會產生意外的后果，即減少水和蛋白質的供給。

其次，尚未證明早期使用高能量配方可以改善結果。 一項大型研究報告稱，與 1 kcal /ml 配方相比，使用能量密集型 EN 配方使熱量輸送增加近 50% 并沒有改善任何時間點的死亡率、器官支持或 6 個月的生活質量和功能結果 。亞組分析也沒有證明能量密集和等熱量 EN 組之間存在任何差異。能量密集型 EN 與胃腸道不耐受增加和血糖水平升高有關。

問題6：給予多少蛋白質？

入住 ICU 時患者的肌肉質量與 ICU 存活率相關，這是一種內源性代謝或氨基酸儲備（圖 1）。在入住 ICU 的前 10 天，分解代謝反應導致肌肉質量顯著減少，每天最多減少 1 公斤，并且與 ICU 獲得性虛弱有關。在 ICU 入住的第一個 24 小時內，氮損失增加了四倍。

當前數據一致表明，ICU 患者接受少量蛋白質（前兩周平均為 0.6 g/kg/天）。更高的蛋白質供應與觀察性試驗中成人死亡率的降低、骨骼肌的生化結果參數和形態測量結果、ICU 后 3 個月的生活質量或住院第 7 天的握力和肌肉質量的改善有關。然而，前瞻性研究顯示對臨床、以患者為中心和功能結果的影響有限或產生負面結果。不可否認，有限數量的大型隨機對照試驗檢查了特定增加蛋白質給與的臨床結果。

因此，就前瞻性隨機試驗的臨床相關結果而言，沒有證據表明危重患者的蛋白質攝入量更高。此外，在對成人或兒童的前瞻性試驗和回顧性研究進行的事后分析中，某些危害可能與過量的蛋白質有關。因此，以較低劑量（~0.8 g/kg）開始給予蛋白質并增加蛋白質劑量以達到目標蛋白質目標（>1.2–1.3 g/kg/天，圖 2）可能是謹慎的做法。然而，這種策略 先前未在前瞻性研究中評估。

高蛋白質攝入的作用強調需要集中更大的臨床試驗證據來檢查特別增加蛋白質輸送的影響，結合積極動員以優化長期停留者的物理治療和功能結果，需要進一步研究。重要的是，肌肉體積和力量不一定相關。初步數據表明，神經肌肉電刺激和高蛋白補充劑（1.8 g/kg/天）的組合顯著改善了短時的身體表現。正在對高劑量蛋白質給予和床上測力（騎自行車）的作用進行有意義的研究 (NCT03021902)。

問題 7：什么時候應該使用高蛋白配方？

現在存在一系列可用的高蛋白質能量比產品，旨在滿足蛋白質目標和非蛋白質卡路里目標，同時減少過量攝入非蛋白質卡路里的風險。為此，建議使用腸內蛋白質補充劑或補充氨基酸溶液（如透明液體乳清蛋白配方）。然而，保持氨基酸組成的平衡很重要。嚴重失衡的營養方案會給患者帶來代謝壓力。高蛋白產品可用于危重疾病的后期穩定階段。然而，沒有來自具有臨床相關結果的前瞻性隨機對照研究的數據支持這一建議。

一些潛在的替代方案包括添加亮氨酸代謝物 HMB（羥甲基丁酸）以改善氨基酸代謝并減少凈蛋白質分解。

高氮攝入應始終伴隨著尿素和肌酐的血漿濃度以及堿過量的每日監測。如果血漿尿素濃度增加，應確定尿液中的尿素排泄，然后減少蛋白質攝入，最終可能需要進行腎臟替代治療。如果堿剩余增加，請始終考慮減少蛋白質攝入量。由于多種原因，重癥患者可能會出現酸中毒，但當腎臟代償機制被破壞時，消除多余氮的能力將受到損害。

問題 8：何時以及如何開始使用微量營養素？
攝入微量營養素 (MN)，即微量元素和維生素，對于正常代謝、免疫和抗氧化防御至關重要。它們就像一個網絡，其中 24 個是“必不可少的”，這意味著營養是唯一的來源。MN 的身體儲存量是可變的，但通常不足以確保超過 1 周的正常新陳代謝。MNs 的需求將取決于先前是否存在缺陷、入院前的食物攝入量、特定的體液流失、疾病和進食率。如果提供給患者大約 1500 kcal/天，可用的喂養產品旨在滿足健康人的需求（膳食參考攝入量）。然而，這些數額并沒有整合危重病人的具體要求。腸道功能和吸收在第一天通常不存在或受到抑制，抗氧化壓力最大。

此外，最近的指南建議在入院后 48 小時內開始 EN，并在 3-4 天內進展到目標（圖 2）。因此，MN 輸送開始時接近于零，并在近一周內保持在 DRI 以下，或者在接受低于 1500 kcal 的患者中“永遠”保持低值。有人提議測量一些處于危險中的 MN 的血液濃度。分析結果往往不能及時獲得，而且可能代價高昂。由于大多數患者的時間很短（<5 天），因此沒有時間適應延遲的異常結果。然而，當患者ICU停留超過一周時，根據病理和治療，對選定的 MN 進行血值測定是合理的，尤其是在需要腎臟替代治療時。

危重病人入院時，往往在進入重癥監護室前幾天出現營養不良，轉化為MN缺乏癥。最早的表現是再進食綜合征（RFS），硫胺素在第一線，下面討論。晚期的并發癥不那么具體，一般不被承認，有時被稱為 "隱形的敵人"。感染和傷口愈合并發癥屬于第一線，因為MN對免疫防御至關重要。因此，在早期階段，由于EN不能覆蓋日常需求和與危重病有關的更高需求，早期靜脈注射像PN中使用的劑量是合理的（1瓶多維元素和多種維生素+100-200毫克硫胺）（圖2）。一些試驗表明，在EN能夠滿足需求之前，以比PN高4-5倍的劑量靜脈注射MN的策略與更好的患者結果有關。

問題 9：如何篩查和管理患者的再喂養綜合征？

再喂養綜合征 (RFS) 是一種潛在致命的急性代謝反應，在不同時間的饑餓后重新引入營養物質，可能導致發病率和死亡率增加。

再喂養綜合征的特點是電解質發生變化，這種變化是從使用脂肪和蛋白質作為能量來源的分解代謝狀態轉換回碳水化合物代謝狀態引起的。葡萄糖底物的利用會導致胰島素水平升高，從而導致硫胺素消耗以及由于電解質的細胞內轉移而導致血漿磷酸鹽、鎂和鉀水平降低。RFS 的并發癥非常嚴重，以至于前 3 天靜脈注射硫胺素 100-200 mg/天應該是常規的一部分（圖 2）。如果沒有適當的管理，可能會出現許多臨床上可能危及生命的后果.

由于 RFS 定義的顯著變化，其確切發生率仍然未知。然而，當 RFS 被定義為低磷血癥 (hypoP) 且閾值為 0.65 mmol/L 時，發生率范圍為 34% 至 40%，其中 4% 至 10% 呈現嚴重低磷血癥（磷酸鹽<0.32 mmol/L）或 葡萄糖輸注或營養治療開始后下降。大多數最近對 ICU 患者的研究使用低磷血癥作為定義 RFS 的主要標準，但并未確定入住 ICU 時 RFS 的臨床預測因素。因此，所有危重患者都應考慮再喂養綜合征的風險，并在開始 EN 時至少每天監測一次血清磷酸鹽水平。ESPEN 營養指南最近采用了監測磷酸鹽的診斷標準和建議。

最近的研究表明，RFS 期間的高能量攝入與死亡率增加有關，而熱量限制可以改善結果。在糾正電解質失衡后，患者入住 ICU 期間死亡率的差異發生得更晚，這表明其病理生理學復雜。硫胺素使用和熱量限制為500kal/天或NICE指南中估計的目標值的25%，是ICU低磷/RFS患者的經常性做法，至少要持續48小時。

在線提供實用的方案（例如），以指導在ICU住院的早期階段將能量進展到目標。入院時的能量目標是基于預測方程的。分四步，每步25%，將喂食量提高到估計的目標，以防止過度喂食，包括來自丙泊酚和枸櫞酸的非營養性能量。進行間接熱量測定，以調整到實際的能量消耗，并設定為新的目標。當在EN開始后72小時內遇到再喂養的低磷血癥時，需要限制熱量的攝入。隨后48小時后，設定以下步驟（25%）。

問題 10：如何評估胃腸道不耐受？

胃腸道（不）耐受常常被定義為某些癥狀/體征，"耐受 "意味著沒有這些癥狀和體征。腸道喂養不耐受"（EFI）通常被定義為一定量的胃殘余量（GRV），表明在開始腸道喂養后只有上消化道（GI）問題，而消化道的上部和下部都可能被涉及（圖3）。在大多數現有的研究中，與耐受EN的患者相比，EFI的患者病情更嚴重，這表明EFI可能是一種偶發現象或疾病嚴重程度的標志。在一些研究中，EFI的發生作為消化道功能障礙的一個特征，被證明與不良后果獨立相關，是一種額外的器官功能障礙。

胃腸道不同部位的EFI之間的區別和各自的術語還沒有統一的說法。*EN的建議禁忌癥是未控制的休克、未控制的低氧血癥和酸中毒、未控制的上消化道出血、胃吸出物>500毫升/6小時、腸道缺血、腸梗阻、腹腔室綜合癥和無遠端喂養通路的高輸出造瘺管。# GRV在200至500毫升之間可被視為增加，>500毫升是停止EN的截止值。

由GRV測量評估的胃不耐受是ICU患者接受EN治療時普遍出現的胃腸道癥狀。在許多地方，GRV的測量被省略了，因為一項研究顯示，在已經建立了EN的病人中，GRV指導下的EN沒有好處，盡管沒有測量GRV的病人更經常發生嘔吐。然而，GRV與氣管吸入胃內容物和肺炎發展的關系并不明確，GRV測量是一種耗時的做法，與感染風險（COVID-19）和做法的差異性有關。由于這些因素和不確定性，最近的指南要么不建議常規測量GRV，要么建議將GRV的測量限制在EN的開始和進展階段。 后者很重要，因為RCTs的證據只適用于研究納入時已經建立了完整的EN的內科患者。此外，GRV沒有很好的替代物，它可以被認為是床邊胃排空的代用指標。因此，根據當地的限制，GRV仍然可以包括在EFI的評估中，GRV超過500ml/6h被認為是干預的跡象（延遲或中斷EN或應用促動劑）。

下消化道經常受累，即使沒有上消化道不耐受。較低的 GI 不耐受需要不同的管理。腸麻痹導致接受 EN 的患者腸擴張可能與不良結果有關。與 PN 相比，接受早期全 EN 的休克患者更常發生 Ogilvie 綜合征和腸缺血。由于缺乏可靠且可重復的標志物和多方面的臨床表現，EFI 和 GI 功能障礙的監測和管理很復雜。由于沒有單一的直接標志物能夠可靠地檢測出胃腸道功能障礙，因此使用結合多種癥狀和體征的綜合評分可能會有所幫助，應予以考慮。床邊 EFI 被定義為 EN 期間出現的 GI 功能障礙的特征，從而導致 EN 減少或中斷。最近總結了有關管理選擇的證據、未解決的問題以及對未來胃腸功能障礙研究的建議。簡而言之，應仔細評估患者是否有高胃殘留量（可選——閾值 500 毫升/6 小時）、嘔吐、疼痛、腹脹、腹內壓升高/增加、胃腸道麻痹。

結論

醫療營養在危重病人護理中的重要性怎么強調都不為過。總體而言，EN 的管理需要涉及所有 ICU 專業人員的系統和更新的方法，包括本文件中提出的實用方法和定期更新。整個 ICU 專業人員需要在臨床實踐中提高 EN 的安全性和效率。

原文來源：Preiser et al. Critical Care (2021) 25:424

https://doi.org/10.1186/s13054-021-03847-4

來源：斌哥話重癥、急重癥世界

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